¿Qué es el análisis de causa raíz? ¿Lo estamos necesitando en nuestro sistema de inocuidad alimentaria?

La respuesta a la segunda pregunta es SI, rotundo SI. Y ahora vamos a contestar a la primera pregunta con este post.

Cada vez se hace más refuerzo de los requisitos sobre “análisis de causas”. Ya en la versión 8 de BRC nos remarcó el requisito del punto 3.7 sobre medidas correctivas y preventivas. Sin duda, debemos tener una herramienta eficaz que nos permita corregir los fallos de forma eficaz y evitar la recurrencia «Causa raíz».

Si nos vamos a la norma IFS versión 7, no lo encontramos en el requisito 5.11 “incluir un análisis de causa raíz”. Y ya por último si nos vamos a la FSSC 22.000, en la norma ISO en su punto 8.9.3.

¿Nos queda claro ya que debemos reforzar la implantación del análisis causa raíz? Espero que sí.

 

La expresión “análisis de causa raíz” (en inglés, root cause analysis o RCA) es un término general para los diferentes métodos que permiten analizar fallos y resolverlos para evitar su recurrencia. En las auditorias que desarrollo de inocuidad, siento decir que aún veo como la recurrencia suele ser el protagonista. Año tras año encuentro las mismas desviaciones, y no se “ataja de raíz” la causa. Se tiene una idea equivocada de estas herramientas, pensando que no son aplicables a sistema de inocuidad alimentaria. Vamos a comprobar como aplicar estas herramientas en un sistema de inocuidad…

 

Herramientas de análisis de causa raíz

Son muchas las herramientas para hacer un análisis de la causa raíz. Vamos a analizar sus ventajas, desventajas y aplicaciones. Yo voy a destacar 5 métodos diferentes. Que puedes combinar entre sí, o que dependiente del origen de la no conformidad, puedes elegir uno u otro.

 

Los 5Ws (5 porqués)

Los 5 Por que’s es una técnica sistemática de preguntas utilizada durante la fase de análisis de problemas para buscar sus posibles causas principales.

La técnica requiere que se pregunte “por qué” al menos cinco veces, o se trabaje a través de cinco niveles de detalle. Una vez que sea difícil responder al “por qué”, la causa más probable habrá sido identificada.

 

La podemos poner en marca de la siguiente manera:

Se comienza realizando una tormenta de ideas, normalmente utilizando un Diagrama de causa y efecto.

Una vez se hayan identificado las causas, se empieza a preguntar “¿por qué es así?” o “¿por qué está pasando esto?

Se continúa preguntando por qué al menos cinco veces. Esto permite buscar a fondo y no conformarse con causas ya “probadas y ciertas”.

Surgirán ocasiones donde se podrá ir más allá de las cinco veces preguntando por qué para poder obtener las causas principales.

Durante este tiempo se debe tener cuidado de no empezar a preguntar “¿Quién?”. Hay que recordar que el proceso debe enfocarse hacia los problemas y no hacia las personas involucradas.

Esta herramienta puede utilizarse para resolver fallos simples, de riesgo bajo a moderado. Sin embargo, tal vez no sea la mejor opción para problemas críticos o más complejos, que requieren una comprensión más profunda de las causas y los efectos.

 

Históricamente, la técnica muestra un comportamiento estándar, en el que el primer porqué nos entrega una causa inmediata, el segundo una excusa, el tercero un culpable, el cuarto la razón por la que el culpable generó un problema y el quinto, la causa raíz.

Un ejemplo práctico nos va a ayudar.

Planteemos un hipotético problema: un cliente nos reclama que un producto x presenta una contaminación de cuerpos extraños en su interior “vamos a recordar el caso de las gafas de vista en la bolsa de patatas”. La serie de preguntas y respuestas encadenadas sería la siguiente:

 

1. ¿Por qué el cliente recibió el producto contaminado ? Porque el producto no fue inspeccionado en el momento de la expedición .
2. ¿Por qué el producto no se inspeccionó en la expedición? Porque no hay establecido un procedimiento de liberación de producto antes de la expedición. También podría ser que no se dispone de dispositivos de detección de cuerpos extraños metálicos (mantenemos la primera vía de estudio)
3. ¿Por qué no hay establecido un procedimiento de liberación de producto? Porque no se ha analizado la posibilidad de contaminación por cuerpos extraños a lo largo del sistema productivo.
4. ¿Por qué no hay un análisis de peligros eficaz? Porque no se ha realizado una inspección in situ de los focos de contaminación a lo largo del diagrama de flujo
5. ¿Por qué no se ha realizado de un plan de inspección eficaz? Porque no se dispone de un Plan HACCP sólido, consistente y basado en nivel de riesgos, gestionado por un equipo de trabajo con formación competente.

 

He llegado a la causa raíz, el plan HACCP no es eficaz. Por lo que se deberá trabajar en la acción correctiva para conseguir que el Plan APPCC sea completo y adecuado a la realidad.  De esta forma evitaremos que nuevas contaminaciones acaben el producto enviado al cliente.

 

Árbol de Fallos

El análisis del árbol de fallos (también conocido como FTA, que proviene del nombre inglés fault-tree analysis) es un método lógico-deductivo para descubrir el origen del error. En pocas palabras, se identifica un fallo, se describen los modos de fallo y luego se los valida o descarta en base a la información recolectada hasta que se encuentra la causa raíz. En esencia, es similar a un diagnóstico. Esta herramienta se aconseja usar más en el departamento de mantenimiento de la industria. Reconozco que tiene su complejidad y que para empezar no es la mas aconsejable.

 

 

Diagrama de Ishikawa

El diagrama de Ishikawa (más conocido como « «diagrama de espina de pescado», precisamente porque se parece a la espina de pescado) consiste en organizar las causas y los efectos en un diagrama, divididos en seis categorías, hasta que se extraigan conclusiones. Las categorías, o 6 Ms, son las siguientes: materiales, métodos, mano de obra, materia prima, medio ambiente y mediciones.

Es fácil de usar ya que esquematiza la relación entre los diferentes sectores de la empresa, por lo que es útil para resolver fallos que no tienen un origen único. Si seguimos en el ejemplo anterior, – ¿qué pasó? ¿Hubo algún problema con la materia prima? ¿Error humano en la etapa de producción? ¿Qué pasó durante las pruebas de calidad? ¿Podría ser este el caso de más de una causa raíz?

Con el diagrama de Ishikawa podemos encontrar más de una causa raíz, como puede ser en el mantenimiento, instalaciones, buenas prácticas, concienciación en seguridad alimentaria, formación… Por otro lado, puede «dispersar» demasiado el pensamiento o complicar innecesariamente el proceso de análisis de la causa raíz. En el ejemplo anterior podemos decir que hay varias causas, falta formación en el equipo de seguridad (método) , por lo que el plan APPCC no es eficaz (método), no se dispone de equipo de detector de metales (materiales), no hay concienciación en inocuidad (mano de obra), etc.

Aun así es una herramienta aconsejable para un sistema de inocuidad alimentaria.

 

FMEA

El análisis FMEA (Failure Modes and Effects Analysis) o AMFE es una de las herramientas más complejas para hacer el análisis de la causa raíz, pero también una de las más apropiadas para la gestión de mantenimiento e instalaciones . Se trata de un análisis que responde a la pregunta «y si…», es decir, (1) ¿cuál es la probabilidad de que ocurra un cierto fallo y (2) si ocurre, qué efectos tiene? Es una herramienta más destinada a “preventivo”

El análisis FMEA va de la mano con el análisis de criticidad de los activos. Sin embargo, también puede utilizarse junto con otras herramientas de esta lista, como el árbol de fallos. Es una herramienta de análisis de la causa raíz apropiada para evaluar el impacto de los fallos, elaborar planes de contingencia, establecer relaciones de causa y efecto y planificar acciones de mejora o mantenimiento correctivo programado.

 

Método de las 8 D

El 8D una metodología para la resolución de problemas, que mediante la constitución de un equipo “competente” y siguiendo un proceso de análisis y toma de decisiones estructuradas en una serie de pasos, 8 pasos más uno inicial (D0, de ahí la nueva terminología de 9S que en ocasiones sustituye al 8D.)

Permite resolver los problemas, focalizándose en los hechos (objetividad) y no en las opiniones (subjetividad).

Es un método muy potente que puede ayudarse de las herramientas comentadas anteriormente, 5 porque y espina de pescado.

Por ello debe aplicarse cuando:

• Existen síntomas y han sido cuantificados.
• Se han identificado los clientes y las partes afectadas.
• Se comprueba que existe una variación en el proceso/ producto o la importancia del síntoma lo justifica.
• La causa es desconocida.
• La dirección está comprometida.
• La complejidad del problema excede la capacidad de una persona para solventarlo.
• No es un método recomendable cuando el análisis a priori es sencillo y sus efectos limitados, ya que este método resulta costoso.

 

Como puedes ver, son muchas las herramientas que podemos usar para determinar la causa raiz de las desviaciones o no conformidades. Usemos la que usemos, debemos hacerlo con rigor y determinación. Teniendo siempre presente que el objetivo es resolver la no conformidad de forma eficaz, para evitar que vuelva a ocurrir. Al menos por la misma causa!